附件2

固原市揭榜挂帅成果转化类项目科技成果征集表

拟转化成果项目名称
所属产业 领域	□现代煤化工 □新型材料 □清洁能源 □数字信息 □特色农牧业 □文化旅游 □人口健康 □生态环保 □公共安全与社会治理 □其它	细分方向
拟转化成果来源	□省部级科技奖励成果 □省部级重点研发计划成果 □高层次人才技术成果 □重大创新平台研发成果 其他成果
拟转化成果项目情况	介绍项目背景与意义、拟转化成果概述（含成果形式、创新性、成熟度等）、拟转化成果的适用范围和推广价值、转化后预期的经济、社会效益等。（1000字以内）
成果技术成熟度：□中试熟化 □示范推广 □产业化
知识产权 情况	成果相关知识产权（近5年）： 序号 专利名称 类型 申请号/授权号 申请日期/授权日期 专利权人 发明人 1 2 3 4 5
成果关键 技术指标
拟转化形式和交易金额（万元）	□技术转让 □技术许可 □作价入股 □其它 交易金额：
对揭榜单位的要求	包括拟揭榜单位的资金、创新平台、资质、人才队伍等要求。
是否有意向目标企业： □无 □有，请提供企业简要介绍：
转化时限 要求	原则上不超过3年。
产业化收益及分配要求
联系人 联系方式

申报单位意见	负责人（签字）： 申报单位（盖章）：
主管部门审核意见	负责人（签字）： 审核单位（盖章）：
市科技局 审核意见	负责人（签字）： 审核单位（盖章）：